Что делать, если ребенок постоянно находится в движении («кажется, что к нему подключен моторчик»)?
Что делать, если ребенок не может спокойно играть со своими сверстниками в детском саду?
Надо ли ругать (а может пороть) такого ребенка?
С такими вопросами родители с давних времен часто обращаются к врачам и психологам.
В середине 19-го века немецкий врач H.Hoffman (1845) описал чрезвычайно подвижного ребенка и дал ему прозвище «непоседа Фил». Предметом пристального изучения врачей данное заболевание стало с начала ХХ века. В 1902 г. в журнале Lancet появилась лекция английского врача G. F. Still, который связывал гиперактивность с биологической основой, а не с плохим воспитанием, как негласно предполагалось в те времена. С 80-х годов двадцатого века в Международной классификации болезней (МКБ) стали выделять «самостоятельное» заболевание — «нарушение активности и внимания» или синдром нарушения (или дефицита) внимания с гиперактивностью (СДВГ). Дети и подростки, страдающие СДВГ, отличаются неусидчивостью, отвлекаемостью, гиперактивностью, импульсивностью.
По мнению большинства отечественных и зарубежных исследователей данное заболевание встречается у 5-10% детей в популяции. СДВГ в 4-5 раз чаще встречается у мальчиков.
Причины СДВГ
В происхождении СДВГ играют роль генетические механизмы, повреждение головного мозга и психосоциальные факторы. Всегда следует иметь в виду возможность воздействия нескольких факторов, влияющих друг на друга. Риск развития СДВГ составил примерно 30% для родственников пациентов с данным заболеванием. Часто ведущую роль в происхождении СДВГ играют неблагоприятные факторы в течение беременности и родов. К числу прогностически неблагоприятных для развития СДВГ факторов беременности относятся: внутриутробная гипоксия (недосток кислорода для плода), выраженные токсикозы беременности, угрозы прерывания беременности курение и недоедание матери во время беременности, психотравмирующие воздействия на мать во время беременности. К числу прогностически неблагоприятных для развития СДВГ факторов течения родов относятся: недоношенность (рождение с массой менее 2500 г), преждевременные, скоротечные или затяжные роды, стимуляция родовой деятельности. Наличие у новорожденного перинатальной энцефалопатии, внутричерепной гипертензии (повышение внутричерепного давления) также являются факторами риска. Вопреки бытующему у многих пациентов и некоторых врачей мнению важно отметить, что травмы шейного отдела позвоночника не играют роли в происхождении заболевания. При СДВГ нарушаются в основном связи между лобными областями коры и подкорковыми структурами мозга. Напряженность и частые конфликты в семье, нетерпимость и излишняя строгость в отношении к детям также вносят вклад в развитие синдрома. Признаки заболевания
Клинические проявления заболевания определяются тремя основными симптомокомплексами: невнимательностью, гиперактивностью и импульсивностью.
1) Невнимательность. Говоря о СДВГ, чаще всего имеют в виду повышенную отвлекаемость и снижение концентрации внимания у таких детей. У детей с СДВГ отмечается недостаток непрерывного (поддерживаемого) внимания, что проявляется в невозможности длительного выполнения неинтересного задания. При этом чем-то интересным для них (компьютерные игры, просмотр мультфильмов) они могут заниматься часами. Кроме этого наблюдается дефицит избирательного внимания,что проявляется в повышенной отвлекаемости на посторонние стимулы, особенно если эти стимулы яркие, интересные. Так, проехавший во дворе автомобиль заставляет посмотреть в окно и надолго отвлечься от выполнения домашних заданий. Зачастую также снижается переключаемость внимания
2) Гиперактивность. Под гиперактивностью у детей с СДВГ обычно понимают повышенную двигательную (моторную) активность. Родители жалуются: «кажется, что к ребенку подключили мотор». Дети с СДВГ не могут неподвижно сидеть во время урока. Когда такой ребенок заходит в кабинет врача, возникает опасение за состояние находящейся в кабинете оргтехники: компьютера, монитора, принтера. В отличие от просто энергичных детей активность у детей с СДВГ носит бесцельный характер. К сожалению, гиперактивность иногда приводит к появлению травм у ребенка.
3) Импульсивность. Под импульсивностью понимают невозможность контроля над своими импульсами. Импульсивные дети не могут дождаться своей очереди при игре. В учебной ситуации у таких детей наблюдается «импульсивный стиль работы»: они выкрикивают ответы на уроке, не отвечая на вопросы полностью, прерывают других учеников или учителя. Из-за импульсивности дети часто попадают в опасные ситуации из-за того, что не задумывались о последствиях. Склонность к риску становится причиной травм и несчастных случаев. Импульсивность часто сочетается с агрессивным и оппозиционным поведением.
В дошкольном возрасте основное проявление заболевания — гиперактивность. Такие дети бесцельно слоняются по группе детского сада, без умолка болтают, мешают занятиям других детей. Повышенная активность в этот период может быть вариантом нормального развития, обусловленным темпераментом или жесткими требованиями взрослых.
Кроме этого у таких детей замечают небольшое отставание в речевом развитии, а также моторную неловкость (неуклюжесть). Иногда у них позже появляется фразовая речь, они позже начинают прыгать.
Возраст трех лет является для ребенка особенным. С одной стороны это период активного развития внимания и памяти. С другой стороны это кризис 3-х лет. Основным содержанием этого периода служат негативизм, упрямство и строптивость. Ребенок активно отстаивает границы своей личности, своего «Я».
Зачастую до поступления ребенка в детский сад в 3- 4 года родители не считают его поведение неправильным и не обращаются к врачу. Поэтому жалобы воспитателей на неуправляемость, расторможенность, неспособность их ребенка не могут усидеть во время занятий, справляться с предъявляемыми требованиями являются для родителей неприятной неожиданностью.
Когда гиперактивный ребенок заходит в кабинет врача возникает опасение за состояние, находящейся в кабинете оргтехники: компьютера, монитора, принтера. В отличие от просто энергичных детей активность у детей с СДВГ носит бесцельный характер. К сожалению гиперактивность иногда приводит к появлению травм у ребенка. Гиперактивный ребенок, независимо от ситуации, в любых условиях — дома, в гостях, в кабинете врача, на улице — будет вести себя одинаково: бегать, бесцельно двигаться, не задерживаясь надолго на любом, самом интересном предмете. И на него не подействуют ни бесконечные просьбы, ни уговоры, ни подкуп. Он просто не может остановиться.
Когда наш герой попадает в организованную ситуацию детского сада, в коллектив, живущий по правилам, распорядку, где надо уметь заниматься одним делом, уметь сидеть тихо, уметь слушать воспитателя, уметь отвечать ему и многое другое возникают очень большие проблемы. Очень часто возникают конфликты со сверстниками и взрослыми. Такие дети всегда заметны в новом коллективе, там они обычно ведут себя еще хуже, чем дома, поскольку попадают в обстоятельства, требующие определенной степени самоконтроля. А где его взять, если он отсутствует. Порой педагоги и сами не готовы к этой ситуации. Считают, что все дело в воспитании, что вопрос можно решить наказанием, принуждением. Не видят, что перед ними просто больной ребенок.
Подобные проявления объясняются неспособностью центральной нервной системы гиперактивного ребенка справляться с новыми требованиями, предъявляемыми ему в условиях увеличения физических и психических нагрузок. Ухудшение течения заболевания относят к началу систематического обучения в возрасте 5-6 лет, когда начинаются занятия в старшей и подготовительной группах детского сада. Если учесть, что этот возраст является критическим для созревания мозговых структур, то избыточные нагрузки могут вызывать переутомление. Дети, страдающие СДВГ в этом возрасте в первую очередь характеризуются невнимательностью. Эмоциональное развитие, как правило, запаздывает, что проявляется неуравновешенностью, вспыльчивостью, заниженной самооценкой. Данные признаки часто сочетаются с тиками, головными болями, страхами.
После поступления ребенка в школу проблемы возрастают.Вышеупомянутые проявления обусловливают низкую успеваемость детей с СДВГ в школе, несмотря на достаточно высокий интеллект.Учителя и родители отмечают, что дети чрезвычайно подвижны, беспокойны, не могут усидеть на месте во время урока и выполнения домашних заданий. Навыки чтения и письма у детей с СДВГ ниже, чем у сверстников.
Специалисты отмечают у гиперактивных детей высокую степень вероятности отставания в учебе, второгодничества, расстройства поведения, отказа от обучения в школе, меньшую вероятность благополучного окончания средней школы и поступления в ВУЗ, чем у их сверстников без СДВГ. Главной проблемой детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью может стать снижение продуктивности учебной деятельности, низкий уровень академических достижений
СДВГ является одной из наиболее частых причин школьной дезадаптации, под которой понимают нарушение приспособления личности школьника к условиям обучения в школе. Центральная нервная система гиперактивного ребенка неспособна справляться с новыми требованиями, предъявляемыми ему в условиях увеличения физических и психических нагрузок. Уже в начальной школе могут сформироваться паттерны оппозиционно-вызывающего поведения, которое часто сопровождается агрессивностью и лживостью.
Во время урока детям тяжело концентрировать внимание, они быстро отвлекаются, не умеют работать в группе, требуя к себе индивидуального внимания учителя, часто не могут завершить работу, мешая при этом одноклассникам. Ребенок с СДВГ уже на 7–8 минуте после начала урока проявляет двигательное беспокойство, теряет внимание. Зачастую, стремясь быть замеченным педагогом и одноклассниками, он добивается внимания взрослого и сверстников единственным известным и доступным ему способом — исполняя роль «классного шута».
В подростковом возрасте на первое место выходит импульсивность, иногда сочетающаяся с агрессивностью. Эмоциональное развитие подростков с СДВГ, как правило, запаздывает, что проявляется неуравновешенностью, вспыльчивостью, заниженной самооценкой. В этом периоде нарастают семейные и школьные трудности. Кроме этого подростки с СДВГ характеризуются повышенным уровнем тревожности
Самое неприятное то, что подростки, страдающие СДВГ, входят в группу риска по развитию аддиктивных расстройств: алкоголизма и наркоманий, игромании и компьютерной зависимости. Кроме этого подростки с СДВГ в 4 раза чаще попадают в различные криминальные ситуации. Следует отметить, что подростки с СДВГ раньше чем их здоровые сверстники вступают в половую жизнь и для них характерен незащищенный секс. У девочек-подростков СДВГ чаще встречаются незапланированные беременности.
Взрослые пациенты с СДВГ характеризуются повышенным числом несчастных случаев, перемен мест работы, разводов. У этой категории лиц больше, чем в популяции, представлены депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства (вегето-сосудистая дистония). Определенные трудности возникают у взрослых с СДВГ и на работе и в личной жизни. Такие люди характеризуются снижением способности к планированию времени, слабой организацией труда..
Диагностика СДВГ осуществляется на основе общепринятых диагностических критериев (смотри приложение).
Выделяют СДВГ с преобладанием гиперактивности, СДВГ с преобладанием невнимательности и комбинированный тип заболевания. Последний тип является наиболее распространенным. Кроме этого мы выделяем простую и осложненную формы заболевания. Если первая характеризуется только невнимательностью и гиперактивностью, то при второй к этим симптомам присоединяются головные боли, тики, заикания, нарушения сна.
Что же посоветовать родителям таких детей?
Прежде всего, родители должны обратиться к врачу-неврологу, и пройти обследование, ведь иногда под маской СДВГ скрываются другие, более тяжелые заболевания. Лучше обратиться в специализированный неврологический центр или на кафедру детской неврологии. Так, в Санкт-Петербурге диагностикой и лечением СДВГ занимаются в Центре поведенческой неврологии Института мозга человека Российской академии наук. Желательно не ограничиваться консультацией а пройти комплексное обследование, занимающее 2-3 часа. Для объективной оценки состояния мозга ребенка необходимо провести электроэнцефалографическое исследование. Данное исследование поможет оценить степень функциональной незрелости головного мозга, лежащей в основе СДВГ. Это исследование абсолютно безвредно и безболезненно. Кроме этого чрезвычайно важны обследования, проводимые психологом. Психологи также применяют определенные методики, позволяющие воссоздать объективную картину состояния больного, оценить степень нарушений высших психологических функций, определить, какие имеются отклонения в эмоциональной сфере.
Общепринятым является положение, согласно которому лечение СДВГ должно быть комплексным, то есть включать как медикаментозную терапию, так и психологическую коррекцию.
Психологические особенности гиперактивных детей таковы, что они не восприимчивы к выговорам и наказанию, но легко отвечают на малейшую похвалу. Рекомендуется формулировать инструкции и указания для детей с СДВГ четко, ясно, кратко и наглядно. Родители не должны давать сразу же несколько заданий, лучше дать те же указания отдельно. Предварительное планирование и структурирование по времени помогают пациентам с СДВГ приспосабливаться к меняющимся процессам и ситуациям. Для модификации поведения используют так называемое оперантное обуславливание,которое заключается в наказании или поощрении в ответ на поведенческие реакции ребенка. Необходимо выработать совместно с ребенком систему поощрений и наказаний за желательное и нежелательное поведение, выработать и расположить в удобном для ребенка месте свод правил поведения в группе детского сада и дома, а затем просить ребенка вслух проговаривать эти правила.
Подкрепления в виде наказаний должны следовать быстро и незамедлительно, т.е. по возможности приближаться по времени к неправильному поведению.
Если ребенок действительно болен, то ругать его за гиперактивность не только бесполезно, но и вредно. В таких случаях можно только критиковать. В чем разница между этими понятиями? Необходимо давать положительную оценку личности ребенка и отрицательную — его поступкам. Как это выглядит на практике? «Ты хороший мальчик, но сейчас ты поступаешь неправильно (конкретно, что делается плохо), надо вести себя так.......». Ни в коем случае нельзя проводить отрицательное сравнение своего ребенка с другими «Вася хороший, а ты плохой». Рекомендуется уменьшить длительность просмотра телепередач и компьютерных игр. Необходимо помнить, что завышенные требования и учебные нагрузки ведут к астенизации (стойкой утомляемости) ребенка и появлению стойкого отвращения к учебным занятиям.
Необходима согласованность действий папы, мамы, бабушки, дедушки в вопросах воспитания ребенка. Неблагоприятной оказывается ситуация когда, например, строгая мама что-либо запрещает, а либеральный папа (пришедший усталым с работы и готовый разрешить все, лишь бы от него отстали) это разрешает. Дети быстро ориентируются в этой ситуации и начинают хорошо манипулировать действиями родителей. Кроме этого, различия в воспитательных подходах дезориентируют ребенка.
Конечно, необходима комплексная реабилитация таких детей с использованием как медикаментозных, так и немедикаментозных средств. При этом лечение должно быть индивидуальное и назначаться с учетом данных обследования. Необходимо помнить, что лекарственные препараты можно принимать строго по назначению врача.
В Институте мозга человека 15 назад была разработана методика лечения детей с СДВГ с помощью воздействия очень слабым электрическим током на определенные зоны мозга — транскраниальная микрополяризация. Такое лечение позволяет уменьшить проявления функциональной незрелости головного мозга лежащей в основе СДВГ. Этот метод обеспечивают направленную активацию функциональных резервов мозга. Данная методика также показала высокую эффективность у детей с речевыми нарушениями. Важным моментом является отсутствие побочных эффектов и хорошая переносимость процедур транкраниальной микрополяризации. У отстающих в развитии детей отмечается улучшение познавательного интереса, активного внимания, занятия с педагогами становятся более эффективными
Кроме этого в лечении таких детей активное применение нашел метод электроэнцефалографической биологической обратной связи(ЭЭГ-БОС). В ходе занятий пациент управляет нарушенной биоэлектрической активностью мозга, выведенной на экран компьютера или телевизора. Доказано, что после применения ЭЭГ-БОС более чем у 70% детей, страдающих СДВГ, наступает значительное улучшение. Высокая эффективность такого лечения объясняется активным участием ребенка в лечебном процессе.